Opciones de Tratamiento
El tratamiento del cáncer pulmonar ha avanzado enormemente en los últimos años. Hoy existen múltiples opciones que se combinan según el estadio, el tipo de tumor y los marcadores moleculares de cada paciente.
El tratamiento es personalizado
No existe un tratamiento único para el cáncer pulmonar. El plan se diseña caso a caso, considerando el estadio TNM, el tipo histológico (adenocarcinoma, espinocelular, etc.), los marcadores moleculares (EGFR, ALK, PD-L1, etc.), la función pulmonar, la edad y el estado general del paciente.
Este plan se define en un comité oncológico multidisciplinario, donde participan cirujano torácico, oncólogo médico, radiooncólogo, radiólogo y patólogo. Es la mejor práctica recomendada por las guías NCCN.
Antes de iniciar cualquier tratamiento para CPCNP
Es fundamental tener los resultados de biología molecular completa (panel de marcadores) porque pueden cambiar completamente el tratamiento. En muchos casos, un medicamento oral (terapia dirigida) es más efectivo que la quimioterapia clásica.
Tratamiento según estadio (CPCNP)
Cirugía La cirugía es el tratamiento principal y potencialmente curativo. La lobectomía (extirpación de un lóbulo) es la resección estándar para la mayoría de los pacientes. En tumores periféricos de hasta 2 cm sin compromiso ganglionar (T1a–b N0), la NCCN recomienda considerar una resección sublobar (segmentectomía o resección en cuña).
Hoy la gran mayoría se realiza por videotoracoscopía (VATS) o cirugía robótica (RATS), con incisiones mínimas, menos dolor postoperatorio y recuperación más rápida.
QuimioInmunoterapia En tumores de 4 cm o más, o con ganglios comprometidos, la NCCN recomienda evaluar quimioterapia más inmunoterapia antes de la cirugía (nivolumab, pembrolizumab o durvalumab; categoría 1), que según el esquema continúa después de la operación. En general no se indica cuando el tumor tiene mutación EGFR o fusión ALK.
Quimioterapia Después de la cirugía, la quimioterapia adyuvante está recomendada desde el estadio IIB; en estadios IB y IIA, cuando hay factores de alto riesgo (por ejemplo, tumor poco diferenciado, invasión vascular o de la pleura visceral).
Terapia Dirigida Si el tumor resecado tiene un marcador accionable, existen terapias dirigidas adyuvantes (categoría 1 NCCN): osimertinib (EGFR exon 19 del o L858R), alectinib (fusión ALK) y selpercatinib (fusión RET). Por eso, antes de decidir el tratamiento se estudian EGFR, ALK, RET y PD-L1.
El estadio III es heterogéneo — va desde IIIA (a veces operable) hasta IIIC (no operable). La estrategia depende de la evaluación detallada del equipo multidisciplinario.
QuimioRadioterapia El tratamiento estándar para estadio III no operable es la quimio-radioterapia concurrente (platinum-based), que ataca el tumor tanto con medicamentos como con radiación.
Inmunoterapia Tras la quimio-radioterapia concurrente, la consolidación depende del perfil molecular: sin mutación EGFR exon 19 del/L858R → durvalumab de consolidación (categoría 1 NCCN). Con EGFR exon 19 del o L858R → osimertinib de consolidación (categoría 1), con mayor beneficio demostrado en este subgrupo.
Cirugía En estadio IIIA seleccionado (N2 único no bulky, lobectomía posible), se puede considerar estrategia multimodal: terapia sistémica perioperatoria → cirugía → terapia adyuvante según hallazgos. La resectabilidad debe ser determinada por el cirujano torácico antes de iniciar cualquier tratamiento.
En estadio IV la intención del tratamiento es controlar la enfermedad, mejorar la calidad de vida y prolongar la sobrevida. Las opciones han mejorado notablemente en los últimos 10 años gracias a las terapias dirigidas y la inmunoterapia.
Terapia Dirigida Si el tumor tiene una alteración "accionable" (EGFR, ALK, ROS1, RET, BRAF, MET, entre otras), el tratamiento de primera línea es una terapia dirigida, que es más eficaz y mejor tolerada que la quimioterapia clásica. En KRAS G12C, en cambio, la primera línea es inmunoterapia con o sin quimioterapia, y la terapia dirigida (sotorasib o adagrasib) se usa desde la segunda línea.
Inmunoterapia Si no hay mutación accionable pero el PD-L1 es ≥50%, la pembrolizumab (inmunoterapia) en monoterapia es el tratamiento de primera línea. Si PD-L1 es menor, se usa en combinación con quimioterapia.
Quimioterapia Aún tiene su lugar, especialmente combinada con inmunoterapia o cuando no hay marcadores moleculares que guíen otra opción.
Cirugía mínimamente invasiva: VATS y Robótica
La cirugía es el tratamiento más importante en los estadios tempranos. En la mayoría de los casos resecables puede realizarse por técnicas mínimamente invasivas, evitando la cirugía abierta tradicional (toracotomía).
Cirugía robótica (RATS)
La cirugía torácica robótica asistida (RATS) con sistema Da Vinci permite realizar la misma resección oncológica que la videotoracoscopía, con visión 3D magnificada e instrumental articulado. El Dr. David Lazo Pérez es pionero en esta técnica en Chile, realizándola desde 2015.
Más información sobre la técnica en rats.cl →
Tipos de resección pulmonar
- Segmentectomía / Resección en cuña: Se extirpa solo una porción del lóbulo. Indicada en tumores pequeños (≤2 cm) o en pacientes con función pulmonar limitada.
- Lobectomía: Se extirpa un lóbulo completo del pulmón. Es el estándar de oro para la mayoría de los casos.
- Bilobectomía / Neumonectomía: Se extirpan dos lóbulos o un pulmón completo. Solo en casos con invasión extensa o cuando la anatomía lo requiere.
En todos los casos, se realiza simultáneamente una linfadenectomía mediastínica (extirpación de ganglios linfáticos) para asegurar una estadificación precisa y mejorar el control oncológico.
Terapias Dirigidas — Medicina de Precisión
Las terapias dirigidas son medicamentos que atacan específicamente las mutaciones que hacen crecer el tumor, respetando más las células sanas. Son más efectivas y con menos efectos secundarios que la quimioterapia clásica.
Marcadores moleculares y sus tratamientos
NCCN v9.2026| Marcador | Fármaco (estadio IV) | Vía |
|---|---|---|
| EGFR exon 19 del / L858R | Osimertinib · Osimertinib + quimioterapia · Lazertinib + Amivantamab | Oral / EV |
| EGFR mutaciones raras (S768I, L861Q, G719X, exon 20 ins) | S768I, L861Q, G719X: Afatinib · Osimertinib Exon 20 ins: Amivantamab + Carboplatino/Pemetrexed |
Oral / EV |
| ALK fusión | Alectinib · Brigatinib · Ensartinib · Lorlatinib | Oral |
| ROS1 fusión | Crizotinib · Entrectinib · Repotrectinib · Taletrectinib | Oral |
| KRAS G12C | Sotorasib · Adagrasib (2ª línea; 1ª línea según PD-L1) | Oral |
| MET exon 14 skipping | Capmatinib · Tepotinib | Oral |
| RET fusión | Selpercatinib · Pralsetinib | Oral |
| BRAF V600E | Dabrafenib + Trametinib · Encorafenib + Binimetinib | Oral |
| HER2 (ERBB2) mutación TKD ★ | Zongertinib ★ · Sevabertinib ★ (1ª línea) · T-DXd (2ª línea) | Oral / EV |
| HER2 sobreexpresión IHC 3+ | Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki (2ª línea) | EV |
| NTRK 1/2/3 fusión | Entrectinib · Larotrectinib · Repotrectinib | Oral |
| NRG1 fusión ★ | Zenocutuzumab ★ (2ª línea) | EV |
| MET sobreexpresión IHC 3+ / EGFR wt ★ | Telisotuzumab vedotin-tllv ★ (2ª línea) | EV |
| PD-L1 ≥50% (sin driver accionable) | Pembrolizumab · Cemiplimab · Atezolizumab | EV |
Opciones de primera línea salvo indicación «2ª línea» (uso tras una primera línea). ★ Incorporado o actualizado en NCCN 2026 (v1 a v9.2026). EV = endovenoso. TKD = dominio tirosina kinasa. IHC = inmunohistoquímica. La detección de MET sobreexpresión requiere anticuerpo SP44 (IHC 3+ en ≥50% de células) y es distinta de MET amplificación o exon 14 skipping.
Inmunoterapia
La inmunoterapia "despierta" al propio sistema inmune del paciente para que reconozca y ataque las células cancerosas. Los fármacos más usados son los inhibidores de checkpoint inmunológico (anti-PD-1 y anti-PD-L1).
Ha revolucionado el tratamiento del cáncer pulmonar en estadio IV y III. Algunos pacientes logran respuestas prolongadas de años. Sin embargo, no todos responden igual — el nivel de PD-L1 y la ausencia de mutaciones de conductores (EGFR, ALK) son los mejores predictores de respuesta.
Radioterapia
La radioterapia usa radiación para destruir células cancerosas. En cáncer pulmonar tiene varias indicaciones:
- SBRT / SABR (radiocirugía): Radioterapia estereotáctica ablativa para tumores pequeños en pacientes no aptos para cirugía. Puede lograr tasas de control local comparables a la cirugía en estadio I.
- Concurrente con quimio: En estadio III no operable, como parte del tratamiento curativo.
- Paliativa: Para controlar síntomas como dolor óseo, obstrucción bronquial o metástasis cerebrales.
- Radioterapia craneal profiláctica: En CPCP (cáncer de células pequeñas) que responde al tratamiento inicial.
Tratamiento del CPCP (cáncer de células pequeñas)
El cáncer de pulmón de células pequeñas tiene un tratamiento diferente al CPCNP. Se divide en dos categorías:
- Limitado (≤estadio III): Quimioterapia (etopósido + platino) más radioterapia torácica concurrente. Con respuesta completa, se agrega radioterapia craneal profiláctica. La inmunoterapia con durvalumab de consolidación, tras la quimiorradioterapia concurrente, puede agregarse en algunos casos (ensayo ADRIATIC: Cheng Y. et al., N Engl J Med 2024;391(14):1313-1327, DOI). La cirugía es excepcional (solo en estadio IA muy seleccionado).
- Extendido (≈ estadio IV): Quimioterapia (etopósido + carboplatino) más inmunoterapia (atezolizumab).
El tratamiento es una decisión compartida
Tienes derecho a conocer todas las opciones, sus beneficios y efectos secundarios, y participar activamente en la decisión. Pide a tu médico que te explique el plan en términos comprensibles, y no dudes en pedir una segunda opinión si lo necesitas.
